Contaminazione batterica dell’intestino tenue (SIBO): sintomi, cause, diagnosi e terapia.

La SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth), o contaminazione batterica del piccolo intestino, è una condizione caratterizzata da un aumento anomalo del numero di batteri presenti nell’intestino tenue.

Sebbene il tenue non sia un ambiente sterile, la sua popolazione batterica è fisiologicamente molto inferiore rispetto a quella del colon. Si stima infatti che nel duodeno e nel digiuno siano presenti, rispettivamente, circa 10¹–10³ e 10⁴–10⁸ unità formanti colonia per millilitro (CFU/mL), mentre nell’intestino crasso la concentrazione batterica raggiunge valori compresi tra 10⁹ e 10¹² CFU/mL (1).

Quando i meccanismi che normalmente limitano la proliferazione batterica vengono alterati, i microrganismi possono moltiplicarsi in modo eccessivo nel tenue, dando origine alla SIBO.

Perché si sviluppa la SIBO?

Nella maggior parte dei casi la SIBO non rappresenta una malattia primaria, ma la conseguenza di condizioni che rallentano il transito intestinale o modificano la normale anatomia e fisiologia dell’apparato digerente.

Tra le principali cause e condizioni predisponenti troviamo:

• interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale (ad esempio resezioni intestinali);
• diabete mellito con neuropatia autonomica;
• diverticolosi del tenue;
• stenosi o ostruzioni intestinali;
• sclerodermia e altre malattie del tessuto connettivo;
• assunzione di alcuni farmaci che rallentano la motilità intestinale, come oppioidi, antidepressivi e psicofarmaci (2).

In tutte queste situazioni la riduzione della motilità intestinale favorisce la permanenza del contenuto alimentare nel tenue, creando un ambiente favorevole alla proliferazione batterica.

Quali sintomi provoca?

Le manifestazioni cliniche della SIBO sono molteplici e possono variare molto da paziente a paziente.

Nei casi più severi possono comparire:

• gonfiore e distensione addominale;
• dolore addominale;
• diarrea o alterazioni dell’alvo;
• malassorbimento di nutrienti;
• carenze nutrizionali;
• perdita di peso.

La fermentazione dei carboidrati da parte dei batteri presenti in eccesso determina infatti un’aumentata produzione di gas, responsabile della distensione delle anse intestinali e dell’insorgenza di gonfiore e dolore.

Oltre al gas intestinale, il metabolismo batterico genera numerosi composti biologicamente attivi, tra cui acidi grassi a corta catena (SCFA), idrogeno, metano, idrogeno solforato e altri metaboliti, che possono influenzare la motilità intestinale e la sensibilità viscerale attraverso l’interazione con il sistema nervoso enterico (1).

Il rapporto tra SIBO e sindrome dell’intestino irritabile (IBS)

Negli ultimi anni è cresciuto l’interesse nei confronti del possibile legame tra SIBO e sindrome dell’intestino irritabile (IBS).

Diversi studi hanno evidenziato che la sovracrescita batterica del tenue è più frequente nei pazienti con IBS rispetto alla popolazione generale (3–5). Tuttavia, il rapporto tra queste due condizioni non è ancora completamente chiarito.

Ad oggi non è infatti possibile stabilire con certezza se la SIBO rappresenti una causa dell’IBS, una sua conseguenza oppure semplicemente una condizione associata in una percentuale di pazienti.

A differenza delle forme di SIBO secondarie a malattie organiche, nei pazienti con IBS non sono generalmente presenti malnutrizione o perdita di peso. Il quadro clinico è dominato soprattutto da sintomi funzionali quali:

• gonfiore addominale;
• eccessiva produzione di gas;
• dolore addominale;
• alterazioni dell’alvo (diarrea, stipsi o alternanza delle due condizioni).

Alcune caratteristiche sembrano aumentare la probabilità di riscontrare una SIBO nei pazienti affetti da IBS. Tra queste sono state descritte:

• età più avanzata;
• sesso femminile;
• predominanza della diarrea (IBS-D) (3–5).

È importante sottolineare che, nonostante l’associazione tra SIBO e IBS sia ormai ben documentata, la presenza di una non implica automaticamente l’altra. Per questo motivo la diagnosi deve sempre essere formulata nel contesto della storia clinica del paziente e dopo un’attenta valutazione specialistica.

Come si diagnostica la SIBO?

La diagnosi di SIBO non può basarsi esclusivamente sulla presenza dei sintomi, poiché gonfiore, dolore addominale, diarrea e alterazioni dell’alvo sono comuni anche ad altre patologie gastrointestinali. È quindi necessario integrare la valutazione clinica con esami specifici.

Coltura dell’aspirato duodeno-digiunale

Dal punto di vista teorico, la metodica di riferimento consiste nel prelievo di un campione di liquido dal duodeno o dal digiuno mediante endoscopia, seguito dall’esame colturale per quantificare l’eventuale crescita batterica.

Sebbene questa tecnica venga spesso considerata il gold standard, presenta numerosi limiti che ne riducono l’applicazione nella pratica clinica quotidiana:

• è una procedura invasiva e relativamente costosa;
• valuta soltanto il tratto prossimale dell’intestino tenue e può quindi non identificare una sovracrescita localizzata più distalmente;
• alcuni microrganismi intestinali sono difficili o impossibili da coltivare in laboratorio, con il rischio di sottostimare la reale composizione del microbiota;
• non esiste ancora un consenso assoluto sul valore soglia di crescita batterica che definisca con certezza la presenza di SIBO (6,7).

Per questi motivi, nella pratica clinica questa metodica viene utilizzata solo in casi selezionati.

Breath test

I breath test al glucosio e al lattulosio rappresentano oggi gli esami non invasivi più utilizzati per supportare la diagnosi di SIBO.

Il principio è semplice: i batteri presenti nel tenue fermentano il substrato somministrato producendo gas, principalmente idrogeno e, in alcuni casi, metano, che vengono assorbiti nel circolo sanguigno ed eliminati attraverso la respirazione.

Nonostante la loro ampia diffusione, è importante ricordare che nessun breath test è perfetto e che il risultato deve sempre essere interpretato insieme alla storia clinica del paziente.

Tra i principali limiti di questi test ricordiamo:

• il glucosio viene rapidamente assorbito nella parte iniziale dell’intestino tenue e potrebbe quindi non rilevare una sovracrescita localizzata nei tratti più distali;
• il lattulosio, accelerando il transito intestinale, può determinare un aumento precoce dell’idrogeno espirato non necessariamente dovuto alla presenza di SIBO;
• i risultati possono essere influenzati dalla preparazione all’esame, dall’alimentazione nei giorni precedenti, dal fumo di sigaretta, dall’attività fisica e dalla velocità del transito intestinale;
• esistono differenze tra i vari protocolli utilizzati nei diversi centri relativamente alla dose del substrato, ai tempi di campionamento e ai criteri interpretativi (8,9).

Per questo motivo, un breath test positivo non equivale automaticamente a una diagnosi di SIBO, così come un test negativo non permette sempre di escluderla con assoluta certezza. La valutazione deve essere sempre effettuata da uno specialista nel contesto del quadro clinico complessivo.

Come si tratta la SIBO?

Il trattamento della SIBO ha due obiettivi principali:

• ridurre la sovracrescita batterica;
• correggere, quando possibile, la causa che ne ha favorito lo sviluppo, così da limitare il rischio di recidive.

Terapia antibiotica

Secondo le attuali linee guida dell’American College of Gastroenterology (ACG), la terapia antibiotica rappresenta il trattamento di prima scelta nei pazienti con SIBO sintomatica. Tra gli antibiotici disponibili, la rifaximina è quello maggiormente studiato e utilizzato grazie alla sua minima assorbibilità sistemica e al favorevole profilo di sicurezza (10).

Diversi studi clinici hanno dimostrato che la rifaximina può determinare un miglioramento di sintomi quali:

• gonfiore addominale;
• dolore;
• diarrea;
• alterazioni della consistenza delle feci (11).

Una meta-analisi ha inoltre evidenziato un’eradicazione della SIBO in circa il 70% dei pazienti trattati, pur con una notevole variabilità tra gli studi inclusi (12).

Va comunque ricordato che la risposta terapeutica non è uniforme e che le recidive sono relativamente frequenti, soprattutto quando non viene identificata o corretta la condizione predisponente.

Il ruolo dei probiotici

L’impiego dei probiotici nella SIBO è ancora oggetto di ricerca.

Vengono generalmente utilizzati dopo la terapia antibiotica con l’obiettivo di favorire il recupero dell’equilibrio del microbiota intestinale. Tuttavia, le evidenze scientifiche disponibili non consentono ancora di raccomandarne l’utilizzo routinario come trattamento specifico per l’eradicazione della SIBO.

La scelta dell’eventuale integrazione probiotica dovrebbe quindi essere personalizzata e basata sul quadro clinico del singolo paziente, evitando approcci standardizzati.

Alimentazione e SIBO

L’alimentazione rappresenta un importante supporto nella gestione dei sintomi, anche se, ad oggi, nessuna strategia dietetica ha dimostrato di essere in grado di eliminare la sovracrescita batterica.

Tra gli approcci nutrizionali più utilizzati troviamo:

• dieta a basso contenuto di FODMAP;
• riduzione degli alimenti ricchi di carboidrati altamente fermentabili;
• limitazione, in casi selezionati, di alcuni prebiotici come l’inulina e di specifici polioli o dolcificanti fermentabili (10).

Il razionale di queste strategie consiste nel diminuire la disponibilità di substrati fermentabili per i batteri presenti in eccesso nel tenue, riducendo così la produzione di gas e il conseguente gonfiore addominale.

È importante sottolineare, tuttavia, che queste diete hanno principalmente una funzione sintomatica e non curativa. Inoltre, restrizioni alimentari prolungate dovrebbero essere sempre effettuate sotto la supervisione di un professionista qualificato, per evitare il rischio di carenze nutrizionali o un’eccessiva riduzione della biodiversità del microbiota intestinale.

Conclusioni

La SIBO rappresenta una condizione complessa che può essere responsabile di sintomi gastrointestinali significativi, ma la cui diagnosi richiede sempre un’attenta valutazione clinica.

Sebbene negli ultimi anni l’interesse nei confronti della SIBO sia notevolmente aumentato, rimangono ancora numerosi aspetti da chiarire, in particolare riguardo al suo rapporto con la sindrome dell’intestino irritabile e alle migliori strategie terapeutiche per prevenire le recidive.

Un corretto percorso diagnostico, l’identificazione delle eventuali cause predisponenti e un trattamento personalizzato rappresentano oggi gli elementi fondamentali per una gestione efficace.

 

Bibliografia

1) Gibson, P.R., J.S. Barrett. The concept of small intestinal bacterial overgrowth in relation to functional gastrointestinal disorders. Nutrition, 2010. 26(11-12): p. 1038-43.

2) Sachdev, A.H., M. Pimentel. Gastrointestinal bacterial overgrowth: pathogenesis and clinical significance. Ther Adv Chronic Dis, 2013. 4(5): p. 223-31.

3) Shah A, Talley NJ, Jones M et al. Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies. Am J Gastroenterol, 2020. 115(2):190-201.

4) Chen B, Kim JJ-W, Zhang Y, et al. Prevalence and predictors of small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol, 2018. 53(7):807-18.

5) Takakura W, Pimentel M. Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome – An Update. Front Psychiatry, 2020. 11:664.

6) Eckburg, P.B., Bik E.M., Bernstein C.N., et al. Diversity of the human intestinal microbial flora. Science, 2005. 308(5728): p. 1635-8.

7) Grace E., Shaw C., Whelan K., et al. Review article: small intestinal bacterial overgrowth–prevalence, clinical features, current and developing diagnostic tests, and treatment. Aliment Pharmacol Ther, 2013. 38(7): p. 674-88.

8) Yu, D., Cheeseman, F.,  Vanner, S. Combined oro-caecal scintigraphy and lactulose hydrogen breath testing demonstrate that breath testing detects oro-caecal transit, not small intestinal bacterial overgrowth in patients with IBS. Gut, 2011. 60(3): p. 334-40.

9) Yao C.K., Tuck C.J. The clinical value of breath hydrogen testing. J Gastroenterol Hepatol, 2017. 32: p. 20-22.

10) Pimentel M., Saad R.J., Long M.D., et al. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol, 2020. 115(2):165-178.

11) Pimentel M., Lembo A., Chey W.D., et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med, 2011. 364(1): p. 22-32.

12) Gatta L, Scarpignato C. Systematic review with meta-analysis: rifaximin is effective and safe for the treatment of small intestine bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol  Ther, 2017. 45:604-616.